ระยะเวลารอคอย (Waiting Period) หรือระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง คืออะไร?

ระยะเวลารอคอย (Waiting Period) หรือระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง คืออะไร?

หมายถึง ช่วงระยะเวลาที่บริษัทประกันไม่คุ้มครอง หากผู้เอาประกันภัยเกิดเจ็บป่วยตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ ผู้เอาประกันภัยจะไม่สามารถเคลมในช่วงเวลาดังกล่าวได้ โดยเหตุผลที่ประกันกำหนดระยะเวลารอคอยขึ้นมา เพราะป้องกันความเสี่ยงที่จะมีคนรู้ว่าตัวเองป่วยแล้วค่อยมาซื้อประกันภายหลัง เพื่อหวังเบิกค่ารักษาจากบริษัทประกันโดยตรง จึงทำให้บริษัทประกันสุขภาพต้องมีระยะเวลารอคอยนั่นเอง

ประกันสุขภาพ: ระยะรอคอยอาจแบ่งได้ เป็น 2 แบบคือ

1. รอคอย 30 วัน: สำหรับโรคทั่วไปที่ไม่ได้เกิดจากอุบัติเหตุ ทั้ง IPD (ผู้ป่วยในที่แอดมิทในโรงพยาบาล) และ OPD (ผู้ป่วยนอกที่รับยาแล้วกลับบ้าน)

2. รอคอย 120 วัน สำหรับ:

      - เนื้องอก ถุงน้ำดี หรือมะเร็งทุกชนิด

      - ริดสีดวงทวาร

      - ไส้เลื่อนทุกชนิด

      - ต้อเนื้อหรือต้อกระจก

      - การตัดทอนซิลหรืออดีนอยด์

      - นิ่วทุกชนิด

      - เส้นเลือดขอดที่ขา

      - เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

ประกันโรคร้ายแรง: มักจะระบุว่ามีระยะรอคอย 90 วัน สำหรับโรคเรื้อรังและโรคร้ายแรง เช่น โรคหัวใจ โรคมะเร็ง และโรคหลอดเลือดสมอง เป็นต้น ทั้งนี้ ขึ้นอยู่กับแบบประกัน

ประกันอุบัติเหตุ: จะไม่มีระยะเวลารอคอย เพราะอุบัติเหตุนั้นไม่สามารถคาดการณ์ล่วงหน้าได้

ทำไมต้องมีระยะเวลารอคอย?

เหตุผลที่ต้องมีระยะเวลารอคอย ก็เพราะว่าบริษัทประกันต้องการป้องกันความเสี่ยงที่จะมีคนที่รู้ว่าตัวเองป่วย แต่ยังไม่ยอมไปรักษา จึงมาขอซื้อประกันก่อน แล้วค่อยไปรักษาเพื่อจะได้เบิกเงินจากประกัน ถ้าบริษัทประกันไม่มีระยะเวลารอคอย คนก็จะรอให้ป่วยก่อนแล้วค่อยซื้อประกันกันหมด ซึ่งก็ถือว่าไม่เป็นธรรมกับบริษัทประกัน โดยระยะเวลารอคอยเป็นการยืดเวลาให้ทางบริษัทประกันเอง มีเวลาในการตรวจสอบข้อมูลของลูกค้าก่อนว่าไม่ได้มีจุดประสงค์ที่ไม่ดี  เพื่อหลอกเคลมเอาเงินชดเชยในการรักษา โดยแต่ละบริษัทฯจะมีการกำหนดระยะเวลาที่แตกต่างกันออกไป  

ทำไมประกันแต่ละประเภทมีระยะเวลารอคอยไม่เท่ากัน?

ระยะเวลารอคอย หรือ ระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค ระยะเวลาฟักตัว หรือระยะเวลาในการแสดงอาการของโรค สำหรับประกันสุขภาพโรคทั่วไป ประกันสุขภาพเหมาจ่าย และประกันชดเชยรายได้ มักจะมีระยะเวลารอคอย 30 วันนับตั้งแต่วันที่กรมธรรม์มีผลบังคับ หากเป็นโรคเรื้อรังที่ใช้เวลาในการรักษาและค่ารักษาสูง เช่น โรคหัวใจ โรคมะเร็ง และโรคหลอดเลือดสมอง ประกันโรคร้ายแรงจะมีระยะเวลารอคอย 90 วันนับตั้งแต่วันที่กรมธรรม์มีผลบังคับ

ส่วนรายละเอียดว่าโรคอะไรคุ้มครองบ้าง โรคนั้นมีระยะเวลารอคอยเท่าไร ต้องขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของบริษัทประกันนั้นๆ ด้วย โดยอ่านเพิ่มเติมได้จากเล่มกรมธรรม์ หรือสอบถามจากนายหน้า/ตัวแทนประกั

ถ้าป่วยในระยะเวลารอคอยจะทำอย่างไร?

ในกรณีที่ลูกค้าเกิดเจ็บป่วยขึ้นมาในช่วงระยะเวลารอคอย ทางบริษัทประกันจะไม่อนุญาตให้เคลมได้ หรืออาจเลือกที่จะยกเลิกความคุ้มครอง หรือ ยกเลิกสัญญากรมธรรม์ให้เป็นโมฆียะได้ แต่หากครบกำหนดแล้วไม่พบโรคใดๆ ผู้เอาประกันก็สามารถถือกรรมธรรม์นั้นต่อไปได้ยาวๆ หากเกิดป่วยขึ้นในอนาคต ก็สามารถรับการรักษาและความคุ้มครองจากบริษัทประกันได้ทันที

กรณีเสียชีวิตระหว่างระยะเวลารอคอย

ประกันโรคร้ายแรงที่คุ้มครองการเสียชีวิตในทุกกรณี (รวมโรคร้ายแรงด้วย) หากผู้เอาประกันภัยเสียชีวิตในช่วงระยะเวลารอคอยด้วยโรคร้ายแรง บริษัทประกันจะทำการตรวจสอบประวัติการรักษาโรค หากค้นพบว่าไม่เคยตรวจวินิจฉัยเป็นผู้ป่วยโรคร้ายแรงมาก่อน บริษัทประกันจะจ่ายจำนวนเงินเอาประกันภัยให้กับผู้รับผลประโยชน์ แต่จะไม่มีการจ่ายผลประโยชน์ในกรณีเคลมโรคร้ายแรง ทั้งนี้ หากตรวจสอบพบว่าเคยมีประวัติการรักษาหรือตรวจพบโรคร้ายแรงมาก่อนทำประกัน บริษัทประกันจะคืนค่าเบี้ยฯ ที่จ่ายมาแล้วทั้งหมดเท่านั้น

เหล่านี้ คือที่มาที่ไปว่าทำไมกรมธรรม์ต้องกำหนดให้มีระยะเวลารอคอย ดังนั้น หลังจากทำประกันแล้วถ้ายังไม่พ้นระยะเวลารอคอยแล้วเจ็บป่วยเข้าโรงพยาบาล คงจะหมดคำถามที่ว่า ทำไมทำประกันแล้วถึงเคลมไม่ได้ เพราะบริษัทประกันเองก็มีกฎและเงื่อนไขบางส่วนเพื่อลดความเสียหายหรือไม่เป็นธรรมต่อบริษัท และหากเราซึ่งเป็นลูกค้าที่ปฏิบัติตามกฎและเงื่อนไขอย่างถูกต้องแล้ว ประกันก็ย่อมคุ้มครองและดูแลเราเต็มที่ตามแผนประกันที่เลือกอย่างแน่นอน ซึ่งถ้ามองในความเป็นจริงๆ ก็ถือว่าเป็นการให้ความยุติธรรมกับทั้งสองฝ่าย ดังนั้นสรุปได้ง่ายๆ ว่า บริษัทประกัน “รอ” ดูว่าเรา “ป่วย” เป็นโรค “ก่อนทำประกัน” หรือไม่นั่นเอง