ส่องมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ (New Health Standard) โดย คปภ.

ทุกคนรู้ไหมว่า ตั้งแต่วันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 เป็นต้นไป ทางสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย หรือ คปภ. ได้กำหนดให้มีการบังคับใช้มาตรฐานประกันสุขภาพแบบอัพเดตใหม่ ซึ่งมีรายละเอียดหลายๆ ข้อที่ลูกค้าประกันอย่างเราๆ เป็นต้องถูกใจอย่างแน่นอน

นั่นคือ คำสั่งนายทะเบียนที่ 55/2562 เรื่อง หลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบแบบและข้อความกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพส่วนบุคคล แบบมาตรฐาน สำหรับบริษัทประกันวินาศภัย และคำสั่งนายทะเบียนที่ 56/2562 เรื่อง หลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบแบบและข้อความสัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพ ประเภทสามัญ แบบมาตรฐาน สำหรับบริษัทประกันชีวิต ให้เป็นมาตรฐานทางสัญญาประกันสุขภาพในแบบเดียวกัน

มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ ออกมาเพื่ออะไร

• ปรับปรุงเนื้อหาของประกันสุขภาพให้สอดคล้องกับยุคสมัย และเทคโนโลยีใหม่ๆ ทางการแพทย์

• ปรับปรุงเนื้อหาของประกันสุขภาพให้เป็นไปในมาตรฐานเดียวกัน สามารถเปรียบเทียบกันได้

• ปรับปรุงเนื้อหาของประกันสุขภาพให้มีความเป็นธรรมกันทุกฝ่าย

ส่งผลอะไรกับเรา

• ลูกค้าประกันสุขภาพเล่มเดิมมีสิทธิ์เลือกว่าจะถือเล่มเดิม หรือจะไปซื้อแบบประกันที่ปรับปรุงตามมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ได้ต่อเนื่อง โดยไม่ต้องพิจารณาเงื่อนไขสุขภาพ

• ควรเช็คค่าชดเชยรายได้ที่ซื่อไว้ ไม่ให้เกินรายได้ต่อวันของตัวเอง

มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ ประเด็นไหนน่าสนใจ?

คำนิยาม

1.1 เพิ่มนิยามคำว่า “ฉ้อฉลประกันภัย” บริษัทประกันไม่ได้โกงฝ่ายเดียว บางทีลูกค้าก็เป็นฝ่ายโกง มีการกำหนดนิยามชัดเจนว่าการกระทำใดที่ถือว่า “ลูกค้าโกง” และบริษัทประกันก็มีสิทธิ์บอกเลิกสัญญาได้

1.2 นิยามคำว่า “ผ่าตัด” เดิมจะนิยามคำว่าผ่าตัดอย่างกว้าง ๆ แต่มาตรฐานใหม่จะลงรายละเอียดเป็นผ่าตัดใหญ่ ผ่าตัดเล็ก และ ผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery) ชัดเจนไม่ต้องเดา

การไม่ต่ออายุสัญญาสุขภาพ

มาตรฐานใหม่สัญญาระบุว่า จะไม่ต่อสัญญา เมื่อ:

• มีหลักฐานพบว่า ผู้เอาประกันภัยไม่แถลงข้อความจริงตามใบคำขอเอาประกัน หรือคำขอต่ออายุ ใบแถลงสุขภาพ หรือข้อแถลงเพิ่มเติมอื่นใดที่เกี่ยวข้อง

• ผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์ จากการที่ตนให้มีการรักษาการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยที่ไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์

• ผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์ค่าชดเชยจากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล รวมกันทุกบริษัทเกินกว่ารายได้ที่แท้จริง (เช่น รายได้จริงต่อวัน ๆ ละ 1,000 บาท แต่ทำประกันชดเชยรวมทั้งหมด 5,000 บาทต่อวัน)

ทำให้เห็นว่า มาตรฐานใหม่มีการระบุอย่างชัดเจน ทำให้บริษัทจะไม่ต่อสัญญาไม่ได้ ถ้าไม่ได้เข้าเงื่อนไขเหล่านี้

การเพิ่มเบี้ยประกันสุขภาพรายบุคคล

การเพิ่มเบี้ยจะไม่สามารถเพิ่มรายบุคคลได้ แต่ต้องพิจารณารวมกันทั้งหมดของผู้เอาประกัน หากพิจารณาแล้วเห็นว่ามีอัตราการเคลมที่สูงโดยรวมทั้งหมด (Portfolio) และอาจทำให้เงินกองกลางไม่เพียงพอ บริษัทก็สามารถยื่นเรื่องไปยังนายทะเบียน เพื่อพิจารณาขอเพิ่มเบี้ยประกันทั้งหมดของสัญญาประกันสุขภาพนั้น ๆ ได้ และแจ้งให้ผู้เอาประกันทราบล่วงหน้าเป็นลายลักษณ์อักษรไม่น้อยกว่า 30 วัน

ทำให้โอกาสที่จะเกิดข้อพิพาทนั้นลดลงอย่างมาก เพราะการที่คนทำประกันสุขภาพก็เพื่อช่วยจัดการเหตุที่เลวร้าย อย่างการเป็นโรคร้ายแรงหรือโรคเรื้อรังเหล่านี้ ซึ่งแน่นอนว่าโอกาสการเกิดเป็นโรคนั้นไม่ได้สูงมาก และไม่น่าจะมีผลกระทบต่อเงินกองกลางได้ง่าย ๆ และไม่ได้เป็นการผลักภาระไปให้นายทะเบียนพิจารณาบ่อยครั้งจนเกินไป

หมวดผลประโยชน์ที่เข้าใจยากและมีข้อจำกัดด้านค่ารักษา

มีการกำหนด 13 หมวดขึ้นมาอย่างชัดเจนและเหมือนกันทุกบริษัท หากบริษัทใดมีหรือไม่มีการให้ความคุ้มครองที่มากกว่าหรือน้อยกว่า 13 หมวดนี้ ก็จะสังเกตเห็นได้ง่าย และเปรียบเทียบกันได้ง่ายมากขึ้น รวมถึงค่าใช้จ่ายก็จะแยกออกไปตามหมวดนั้นตามทุนประกัน โดยให้มีความชัดเจนและเข้าใจง่าย ดังตัวอย่างนี้

1. ค่าห้องและค่าอาหาร ค่าบริการในโรงพยาบาล (ผู้ป่วยใน) ต่อการเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง (ผลประโยชน์ข้อ 1.1 และ1.2 รวมกันสูงสุดไม่เกิน 180 วัน)

2. ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการตรวจวินิจฉัยหรือบำบัดรักษา ค่าบริการโลหิตและส่วนประกอบของโลหิต ค่าบริการทางการพยาบาล ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลือด และค่าเวชภัณฑ์ ต่อการเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง

3. ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม (แพทย์) ตรวจรักษา ต่อการเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง (สูงสุดไม่เกิน 180 วัน)

4. ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัด (ศัลยกรรม) และหัตถการ ต่อการเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง

5. การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery)

6. ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรงก่อนและหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน หรือค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกที่ต่อเนื่องเกี่ยวข้องโดยตรงหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ต่อการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง

7. ค่ารักษาพยาบาลการบาดเจ็บ กรณีผู้ป่วยนอก ภายใน 24 ชั่วโมง ของการเกิดอุบัติเหตุต่อครั้ง

8. ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟู หลังการเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยใน สูงสุดไม่เกิน 30 วันต่อโรค แต่ละครั้ง ต่อรอบปีกรมธรรม์

9. ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคไตวายเรื้อรัง โดยการล้างไตผ่านทางเส้นเลือด ต่อรอบปีกรมธรรม์

10. ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยรังสีรักษา รังสีร่วมรักษา เวชศาสตร์นิวเคลียร์รักษา ต่อรอบปีกรมธรรม์

11. ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยเคมีบำบัด ต่อรอบปีกรมธรรม์

12. ค่าบริการรถพยาบาลฉุกเฉิน

13. ค่ารักษาพยาบาล โดยการผ่าตัดเล็ก

การจัดหมวดดังนี้ ช่วยให้ลดปัญหาในการเคลมประกัน และความไม่ครอบคลุมค่ารักษาของประกันสุขภาพมาตรฐานเก่าได้มาก

ข้อยกเว้นที่ไม่สมเหตุสมผล...เคลมไม่ได้

โดยมาตรฐานใหม่ได้ตัด 5 ข้อยกเว้นออกไป ให้เหลือข้อยกเว้นเพียง 21 ข้อต่อไปนี้เท่านั้น

1. การเจ็บป่วยหรือการบาดเจ็บที่ยังมิได้รักษาให้หายก่อนวันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติม (โรคเรื้อรัง) รวมถึงการตรวจรักษาภาวะที่เป็นมาแต่กําเนิด (Congenital) หรือปัญหาด้าานพัฒนาการ หรือโรคทางพันธุกรรม

2. การตรวจรักษาหรือการผ่าตัดเพื่อเสริมสวย หรือการแก้ไขปัญหาผิวพรรณ สิว ฝ้า กระ รังแค ผมร่วงหรือการควบคุมน้ำหนักตัว หรือการผ่าตัดอันมีลักษณะเลือกได้ เว้นแต่เป็นการตกแต่งบาดแผลอันเนื่องมาจากอุบัติเหตุที่ได้รับความคุ้มครอง

3. การตั้งครรภ์ แท้งบุตร ทําแท้ง การคลอดบุตร โรคแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ การแก้ไขปัญหาการมีบุตรยาก (รวมถึงการสืบวิเคราะห์และการรักษา) การทําหมัน หรือการคุมกําเนิด

4. โรคเอดส์หรือกามโรค หรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

5. การตรวจรักษา หรือการป้องกัน การใช้ยาหรือสารต่างๆ เพื่อการชะลอความเสื่อมของวัย หรือการให้ฮอร์โมนทดแทนในวัยใกล้หมดหรือหมดระดู การเสื่อมสมรรถภาพทางเพศในหญิงหรือชาย การรักษาความผิดปกติทางเพศ และการแปลงเพศ

6. การตรวจสุขภาพทั่วไป การร้องขอเข้าอยู่รักษาตัวในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือร้องขอการผ่าตัด การพักฟื้น หรือการพักเพื่อการฟื้นฟู หรือการรักษาโดยวิธีให้พักอยู่เฉย ๆ การตรวจวิเคราะห์เพื่อหาสาเหตุใด ๆ ที่ไม่เกี่ยวข้องโดยตรงกับการเข้ารักษาในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือคลินิก

7. การตรวจวินิจฉัยการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วย การรักษาหรือตรวจวิเคราะห์เพื่อหาสาเหตุ ซึ่งไม่ใช่ความจําเป็นทางการแพทย์ หรือไม่เป็นมาตรฐานทางการแพทย์และค่าพยาบาล

8. การตรวจรักษาความผิดปกติเกี่ยวกับสายตา การทำเลสิค ค่าใช้จ่ายสำหรับอุปกรณ์เพื่อช่วยในการมองเห็น หรือการรักษาความผิดปกติของการมองเห็น

9. การตรวจรักษาหรือผ่าตัดเกี่ยวกับฟันหรือเหงือก การทําฟันปลอม การครอบฟ˞น การรักษารากฟัน อุดฟัน การจัดฟัน ขูดหินปูน ถอนฟัน การใส่รากฟันเทียม ยกเว้นในกรณีจำเป็นอันเนื่องจากการบาดเจ็บโดยอุบัติเหตุ ทั้งนี้ไม่รวมค่าฟันปลอมและการครอบฟันและการรักษารากฟันหรือใส่รากเทียม

10. การรักษาหรือการบําบัดการติดยาเสพติดให้โทษ บุหรี่ สุรา หรือสารออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท

11. การตรวจรักษาอาการหรือโรคที่เกี่ยวเนื่องกับภาวะทางจิต โรคทางจิตเวช หรือทางพฤติกรรม หรือความผิดปกติทางบุคลิกภาพรวมถึง สภาวะสมาธิสั้น ออธิสซึม เครียด ความผิดปกติของการกิน หรือความวิตกกังวล

12. การตรวจรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างทดลอง การตรวจหรือการรักษาโรค หรืออาการหยุดหายใจขณะหลับ การตรวจหรือการรักษาความผิดปกติของการนอนหลับ การนอนกรน

13. การปลูกฝีหรือการฉีดวัคซีนป้องกันโรค ยกเว้นการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าภายหลังการถูกสัตว์ทําร้ายและวัคซีนป้องกันบาดทะยักภายหลังได้รับการบาดเจ็บ

14. การตรวจรักษาที่ไม่ใช่แผนปัจจุบันรวมถึงแพทย์ทางเลือก ที่ไม่ได้ระบุความคุ้มครองอยู่ในสัญญาเพิ่มเติมนี้ ค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการตรวจรักษาพยาบาลที่ผู้เอาประกันภัยซึ่งเป็นแพทย์สั่งให้แก่ตัวเอง รวมทั้งค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการตรวจรักษาพยาบาลจากแพทย์ ผู้ซึ่งเป็น บิดา มารดา คู่สมรส หรือบุตรของผู้เอาประกันภัย

15. การฆ่าตัวตาย การพยายามฆ่าตัวตาย การทำร้ายร่างกายตนเอง หรือการพยายามทำร้ายร่างกายตนเอง ไม่ว่าจะเป็นการกระทําโดยตนเองหรือยินยอมให้ผู้อื่นกระทําไม่ว่าจะอยู่ในระหว่างวิกลจริตหรือไม่ก็ตาม ทั้งนี้รวมถึง อุบัติเหตุจากการที่ผู้เอาประกันภัย กิน ดื่ม หรือฉีดยาหรือสารมีพิษเข้าร่างกาย การใช้ยาเกินกว่าที่แพทย์สั่ง

16. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นจากการกระทําของผู้เอาประกันภัยขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา สารเสพติดหรือยาเสพติดให้โทษจนไม่สามารถครองสติได้ คําว่า "ขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา" นั้น ในกรณีที่มีการตรวจเลือดให้ถือเกณฑ์มีระดับแอลกอฮอล์ในเลือดตั้งแต่ 150 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ขึ้นไป

17. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันภัยก่ออาชญากรรมที่มีความผิดสถานหนัก หรือขณะถูกจับกุม หรือหนีการจับกุม

18. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันภัย แข่งรถ หรือแข่งเรือทุกชนิด แข่งม้า แข่งสกีทุกชนิดรวมถึงเจ็ตสกีด้วยแข่งสเก็ต ชกมวย โดดร่ม (เว้นแต่การโดดร่มเพื่อรักษาชีวิต) ขณะกําลังขึ้นหรือกําลังลงหรือโดยสารอยู่ในบอลลูนหรือเครื่องร่อน เล่นบันจี้จัมพ์ ดําน้ำที่ต้องใช้ถังอากาศและเครื่องช่วยหายใจใต้น้ำ

19. สงคราม การรุกราน การกระทําที่มุ่งร้ายของศัตรูต่างชาติ หรือการกระทําที่มุ่งร้ายคล้ายสงคราม ไม่ว่าจะได้มีการประกาศสงครามหรือไม่ก็ตาม สงครามกลางเมือง การแข็งข้อ การกบฏ การจลาจล การนัดหยุดงาน การก่อความวุ่นวาย การปฏิวัติ การรัฐประหาร การประกาศกฎอัยการศึก หรือเหตุการณ์ใดๆ ซึ่งจะเป็นเหตุให้มีการประกาศหรือคงไว้ซึ่งกฎอัยการศึก

20. การก่อการร้าย

21. การแผ่รังสีหรือกัมมันตภาพรังสีจากเชื้อเพลิงนิวเคลียร์ และกรรมวิธีใด ๆ แห่งการแตกแยกตัวทางนิวเคลียร์ซึ่งดำเนินการติดต่อกันไปโดยตัวเอง

การรักษาแบบผ่าตัด แต่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาลที่เคลมได้เพียงบางโรค

โดยมาตรฐานใหม่ จะไม่มีการระบุเป็นชื่อโรค แต่กำหนดเป็นลักษณะของคำนิยามที่ครอบคลุมแทน อย่างเช่น

• การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery) หมายถึง การผ่าตัดใหญ่หรือการทําหัตถการทดแทนการผ่าตัดใหญ่ หรือการใช้เครื่องมือบําบัดรักษาพิเศษที่สามารถทดแทนการผ่าตัดใหญ่ได้ โดยไม่ต้องมีการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาลการผ่าตัด

• การผ่าตัดเล็ก หมายถึง การผ่าตัดระดับผิวหนังหรือชั้นใต้ผิวหนัง หรือชั้นเยื่อบุ โดยใช้ยาชาเฉพาะที่ (Local/Topical Anaesthesia) หรือเฉพาะบริเวณ

การให้สำรองจ่าย เพื่อขอตรวจสอบการไม่ได้เป็นโรคเรื้อรังมาก่อนทำประกัน

ในมาตรฐานใหม่นั้นจะมีเงื่อนไขกรองคนที่เป็นโรคเรื้อรังที่บังคับชัดเจน คือ

สภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย (Pre-existing Condition) บริษัทจะไม่จ่ายผลประโยชน์ตามสัญญาเพิ่มเติมนี้ สำหรับโรคเรื้อรัง การเจ็บป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) หรือการบาดเจ็บ ที่ยังมิได้รักษาให้หายก่อนวันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติม หรือวันต่ออายุกรณีสัญญาเพิ่มเติมสิ้นผลบังคับ (Reinstatement) ครั้งสุดท้ายแล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นหลังสุด เว้นแต่

(ก) ผู้เอาประกันภัยได้แถลงให้บริษัททราบ และบริษัทยินยอมรับความเสี่ยงภัย โดยไม่มีเงื่อนไขยกเว้นความคุ้มครองดังกล่าว หรือ

(ข) โรคเรื้อรัง การบาดเจ็บ หรือการป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) นั้น ไม่ปรากฏอาการ ไม่ได้รับการตรวจรักษา หรือวินิจฉัยโดยแพทย์ หรือไม่ได้พบหรือปรึกษาแพทย์ ในระยะ 5 ปีก่อนวันที่สัญญาเพิ่มเติมที่เริ่มมีผลคุ้มครองเป็นครั้งแรก และในช่วงเวลา 3 ปี ตั้งแต่วันที่สัญญาเพิ่มเติมที่เริ่มมีผลคุ้มครองเป็นครั้งแรก

การเปลี่ยนแปลงนี้ทำให้ชัดเจนขึ้นว่า หากมีการเจ็บป่วยใดที่พบหรือปรึกษาแพทย์ใน 3 ปีหลังทำสัญญา จะมีการเก็บบันทึกเอาไว้เพื่อพิจารณาด้วย ไม่ใช่จะดูบันทึกพบแพทย์เพียงเฉพาะ 5 ปีก่อนทำสัญญาเท่านั้นในตอนที่อายุสัญญาได้เลย 3 ปีไปแล้วแบบมาตรฐานเก่า

ดังนั้นมาตรฐานใหม่นี้ การเคลมค่ารักษาครั้งแรกแม้จะเลย 3 ปีไปแล้ว โดยเฉพาะกับโรคที่อาจเกี่ยวข้องกับโรคเรื้อรังจะมีโอกาสสูงมากที่ต้องสำรองจ่ายไปก่อน โดยจะมีการย้อนดูประวัติการพบแพทย์ที่ยาวนานถึง 8 ปีด้วยกัน เพื่อให้มั่นใจว่าไม่ได้เป็นมาก่อนทำประกันจริง ๆ

หากยึดตามาตรฐานใหม่จะส่งผลให้มีระยะเวลาเพื่อตรวจสอบนาน 8 ปีเลยทีเดียว คือ ก่อนวันทำประกัน 5 ปี และหลังวันทำประกัน 3 ปี

โดยบริษัทประกันจะปรับใช้มาตรฐานใหม่ทั้งหมดภายในวันที่ 8 พ.ย. 64 นี้ เว้นแต่กับสัญญาสุขภาพแบบเก่าที่ลูกค้ายอมต่ออายุเรื่อย ๆ

โดยที่บางบริษัทประกัน จะมีการแจ้งเตือนไปยังลูกค้าว่าแผนเก่าจะปิดตัวลงแล้ว และจะเปิดแผนใหม่ขึ้นมา หากลูกค้าคนใดจะเปลี่ยนใจไปใช้แผนใหม่แทนให้แจ้งทำเรื่องเข้ามา ซึ่งอาจมีโอกาสไม่นับเป้นการทำสัญญาใหม่ ถ้าแผนประกันเก่ากับแผนประกันใหม่มีความเสี่ยงภัยที่ใกล้เคียงกันจริงๆ

แต่ถ้าหากแผนเก่าต่างกับแผนใหม่มาก โอกาสต้องทำสัญญาใหม่ หากต้องการมาตรฐานใหม่ก็มีสูงมาก

ทั้งนี้บริษัทประกันบางแห่งก็มีการพยายามจะปรับแผนเก่าให้ตรงกับมาตรฐานใหม่แทน ก็จะทำให้ลูกค้าไม่ต้องเลือกอะไร โดยเฉพาะในกรณีที่เบี้ยประกันไม่เพิ่มขึ้น