Last updated: 27 มี.ค. 2565 | 7612 จำนวนผู้เข้าชม |
ทุกคนรู้ไหมว่า ตั้งแต่วันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 เป็นต้นไป ทางสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย หรือ คปภ. ได้กำหนดให้มีการบังคับใช้มาตรฐานประกันสุขภาพแบบอัพเดตใหม่ ซึ่งมีรายละเอียดหลายๆ ข้อที่ลูกค้าประกันอย่างเราๆ เป็นต้องถูกใจอย่างแน่นอน
นั่นคือ คำสั่งนายทะเบียนที่ 55/2562 เรื่อง หลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบแบบและข้อความกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพส่วนบุคคล แบบมาตรฐาน สำหรับบริษัทประกันวินาศภัย และคำสั่งนายทะเบียนที่ 56/2562 เรื่อง หลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบแบบและข้อความสัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพ ประเภทสามัญ แบบมาตรฐาน สำหรับบริษัทประกันชีวิต ให้เป็นมาตรฐานทางสัญญาประกันสุขภาพในแบบเดียวกัน
ปรับปรุงเนื้อหาของประกันสุขภาพให้สอดคล้องกับยุคสมัย และเทคโนโลยีใหม่ๆ ทางการแพทย์
ปรับปรุงเนื้อหาของประกันสุขภาพให้เป็นไปในมาตรฐานเดียวกัน สามารถเปรียบเทียบกันได้
ปรับปรุงเนื้อหาของประกันสุขภาพให้มีความเป็นธรรมกันทุกฝ่าย
ลูกค้าประกันสุขภาพเล่มเดิมมีสิทธิ์เลือกว่าจะถือเล่มเดิม หรือจะไปซื้อแบบประกันที่ปรับปรุงตามมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ได้ต่อเนื่อง โดยไม่ต้องพิจารณาเงื่อนไขสุขภาพ
ควรเช็คค่าชดเชยรายได้ที่ซื่อไว้ ไม่ให้เกินรายได้ต่อวันของตัวเอง
1.1 เพิ่มนิยามคำว่า “ฉ้อฉลประกันภัย” บริษัทประกันไม่ได้โกงฝ่ายเดียว บางทีลูกค้าก็เป็นฝ่ายโกง มีการกำหนดนิยามชัดเจนว่าการกระทำใดที่ถือว่า “ลูกค้าโกง” และบริษัทประกันก็มีสิทธิ์บอกเลิกสัญญาได้
1.2 นิยามคำว่า “ผ่าตัด” เดิมจะนิยามคำว่าผ่าตัดอย่างกว้าง ๆ แต่มาตรฐานใหม่จะลงรายละเอียดเป็นผ่าตัดใหญ่ ผ่าตัดเล็ก และ ผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery) ชัดเจนไม่ต้องเดา
มาตรฐานใหม่สัญญาระบุว่า จะไม่ต่อสัญญา เมื่อ:
มีหลักฐานพบว่า ผู้เอาประกันภัยไม่แถลงข้อความจริงตามใบคำขอเอาประกัน หรือคำขอต่ออายุ ใบแถลงสุขภาพ หรือข้อแถลงเพิ่มเติมอื่นใดที่เกี่ยวข้อง
ผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์ จากการที่ตนให้มีการรักษาการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยที่ไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์
ผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์ค่าชดเชยจากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล รวมกันทุกบริษัทเกินกว่ารายได้ที่แท้จริง (เช่น รายได้จริงต่อวัน ๆ ละ 1,000 บาท แต่ทำประกันชดเชยรวมทั้งหมด 5,000 บาทต่อวัน)
ทำให้เห็นว่า มาตรฐานใหม่มีการระบุอย่างชัดเจน ทำให้บริษัทจะไม่ต่อสัญญาไม่ได้ ถ้าไม่ได้เข้าเงื่อนไขเหล่านี้
การเพิ่มเบี้ยจะไม่สามารถเพิ่มรายบุคคลได้ แต่ต้องพิจารณารวมกันทั้งหมดของผู้เอาประกัน หากพิจารณาแล้วเห็นว่ามีอัตราการเคลมที่สูงโดยรวมทั้งหมด (Portfolio) และอาจทำให้เงินกองกลางไม่เพียงพอ บริษัทก็สามารถยื่นเรื่องไปยังนายทะเบียน เพื่อพิจารณาขอเพิ่มเบี้ยประกันทั้งหมดของสัญญาประกันสุขภาพนั้น ๆ ได้ และแจ้งให้ผู้เอาประกันทราบล่วงหน้าเป็นลายลักษณ์อักษรไม่น้อยกว่า 30 วัน
ทำให้โอกาสที่จะเกิดข้อพิพาทนั้นลดลงอย่างมาก เพราะการที่คนทำประกันสุขภาพก็เพื่อช่วยจัดการเหตุที่เลวร้าย อย่างการเป็นโรคร้ายแรงหรือโรคเรื้อรังเหล่านี้ ซึ่งแน่นอนว่าโอกาสการเกิดเป็นโรคนั้นไม่ได้สูงมาก และไม่น่าจะมีผลกระทบต่อเงินกองกลางได้ง่าย ๆ และไม่ได้เป็นการผลักภาระไปให้นายทะเบียนพิจารณาบ่อยครั้งจนเกินไป
มีการกำหนด 13 หมวดขึ้นมาอย่างชัดเจนและเหมือนกันทุกบริษัท หากบริษัทใดมีหรือไม่มีการให้ความคุ้มครองที่มากกว่าหรือน้อยกว่า 13 หมวดนี้ ก็จะสังเกตเห็นได้ง่าย และเปรียบเทียบกันได้ง่ายมากขึ้น รวมถึงค่าใช้จ่ายก็จะแยกออกไปตามหมวดนั้นตามทุนประกัน โดยให้มีความชัดเจนและเข้าใจง่าย ดังตัวอย่างนี้
ค่าห้องและค่าอาหาร ค่าบริการในโรงพยาบาล (ผู้ป่วยใน) ต่อการเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง (ผลประโยชน์ข้อ 1.1 และ1.2 รวมกันสูงสุดไม่เกิน 180 วัน)
ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการตรวจวินิจฉัยหรือบำบัดรักษา ค่าบริการโลหิตและส่วนประกอบของโลหิต ค่าบริการทางการพยาบาล ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลือด และค่าเวชภัณฑ์ ต่อการเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง
ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม (แพทย์) ตรวจรักษา ต่อการเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง (สูงสุดไม่เกิน 180 วัน)
ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัด (ศัลยกรรม) และหัตถการ ต่อการเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง
การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery)
ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรงก่อนและหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน หรือค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกที่ต่อเนื่องเกี่ยวข้องโดยตรงหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ต่อการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง
ค่ารักษาพยาบาลการบาดเจ็บ กรณีผู้ป่วยนอก ภายใน 24 ชั่วโมง ของการเกิดอุบัติเหตุต่อครั้ง
ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟู หลังการเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยใน สูงสุดไม่เกิน 30 วันต่อโรค แต่ละครั้ง ต่อรอบปีกรมธรรม์
ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคไตวายเรื้อรัง โดยการล้างไตผ่านทางเส้นเลือด ต่อรอบปีกรมธรรม์
ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยรังสีรักษา รังสีร่วมรักษา เวชศาสตร์นิวเคลียร์รักษา ต่อรอบปีกรมธรรม์
ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยเคมีบำบัด ต่อรอบปีกรมธรรม์
ค่าบริการรถพยาบาลฉุกเฉิน
ค่ารักษาพยาบาล โดยการผ่าตัดเล็ก
การจัดหมวดดังนี้ ช่วยให้ลดปัญหาในการเคลมประกัน และความไม่ครอบคลุมค่ารักษาของประกันสุขภาพมาตรฐานเก่าได้มาก
โดยมาตรฐานใหม่ได้ตัด 5 ข้อยกเว้นออกไป ให้เหลือข้อยกเว้นเพียง 21 ข้อต่อไปนี้เท่านั้น
การเจ็บป่วยหรือการบาดเจ็บที่ยังมิได้รักษาให้หายก่อนวันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติม (โรคเรื้อรัง) รวมถึงการตรวจรักษาภาวะที่เป็นมาแต่กําเนิด (Congenital) หรือปัญหาด้าานพัฒนาการ หรือโรคทางพันธุกรรม
การตรวจรักษาหรือการผ่าตัดเพื่อเสริมสวย หรือการแก้ไขปัญหาผิวพรรณ สิว ฝ้า กระ รังแค ผมร่วงหรือการควบคุมน้ำหนักตัว หรือการผ่าตัดอันมีลักษณะเลือกได้ เว้นแต่เป็นการตกแต่งบาดแผลอันเนื่องมาจากอุบัติเหตุที่ได้รับความคุ้มครอง
การตั้งครรภ์ แท้งบุตร ทําแท้ง การคลอดบุตร โรคแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ การแก้ไขปัญหาการมีบุตรยาก (รวมถึงการสืบวิเคราะห์และการรักษา) การทําหมัน หรือการคุมกําเนิด
โรคเอดส์หรือกามโรค หรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
การตรวจรักษา หรือการป้องกัน การใช้ยาหรือสารต่างๆ เพื่อการชะลอความเสื่อมของวัย หรือการให้ฮอร์โมนทดแทนในวัยใกล้หมดหรือหมดระดู การเสื่อมสมรรถภาพทางเพศในหญิงหรือชาย การรักษาความผิดปกติทางเพศ และการแปลงเพศ
การตรวจสุขภาพทั่วไป การร้องขอเข้าอยู่รักษาตัวในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือร้องขอการผ่าตัด การพักฟื้น หรือการพักเพื่อการฟื้นฟู หรือการรักษาโดยวิธีให้พักอยู่เฉย ๆ การตรวจวิเคราะห์เพื่อหาสาเหตุใด ๆ ที่ไม่เกี่ยวข้องโดยตรงกับการเข้ารักษาในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือคลินิก
การตรวจวินิจฉัยการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วย การรักษาหรือตรวจวิเคราะห์เพื่อหาสาเหตุ ซึ่งไม่ใช่ความจําเป็นทางการแพทย์ หรือไม่เป็นมาตรฐานทางการแพทย์และค่าพยาบาล
การตรวจรักษาความผิดปกติเกี่ยวกับสายตา การทำเลสิค ค่าใช้จ่ายสำหรับอุปกรณ์เพื่อช่วยในการมองเห็น หรือการรักษาความผิดปกติของการมองเห็น
การตรวจรักษาหรือผ่าตัดเกี่ยวกับฟันหรือเหงือก การทําฟันปลอม การครอบฟ˞น การรักษารากฟัน อุดฟัน การจัดฟัน ขูดหินปูน ถอนฟัน การใส่รากฟันเทียม ยกเว้นในกรณีจำเป็นอันเนื่องจากการบาดเจ็บโดยอุบัติเหตุ ทั้งนี้ไม่รวมค่าฟันปลอมและการครอบฟันและการรักษารากฟันหรือใส่รากเทียม
การรักษาหรือการบําบัดการติดยาเสพติดให้โทษ บุหรี่ สุรา หรือสารออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท
การตรวจรักษาอาการหรือโรคที่เกี่ยวเนื่องกับภาวะทางจิต โรคทางจิตเวช หรือทางพฤติกรรม หรือความผิดปกติทางบุคลิกภาพรวมถึง สภาวะสมาธิสั้น ออธิสซึม เครียด ความผิดปกติของการกิน หรือความวิตกกังวล
การตรวจรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างทดลอง การตรวจหรือการรักษาโรค หรืออาการหยุดหายใจขณะหลับ การตรวจหรือการรักษาความผิดปกติของการนอนหลับ การนอนกรน
การปลูกฝีหรือการฉีดวัคซีนป้องกันโรค ยกเว้นการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าภายหลังการถูกสัตว์ทําร้ายและวัคซีนป้องกันบาดทะยักภายหลังได้รับการบาดเจ็บ
การตรวจรักษาที่ไม่ใช่แผนปัจจุบันรวมถึงแพทย์ทางเลือก ที่ไม่ได้ระบุความคุ้มครองอยู่ในสัญญาเพิ่มเติมนี้ ค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการตรวจรักษาพยาบาลที่ผู้เอาประกันภัยซึ่งเป็นแพทย์สั่งให้แก่ตัวเอง รวมทั้งค่าใช้จ่ายที่เกิดจากการตรวจรักษาพยาบาลจากแพทย์ ผู้ซึ่งเป็น บิดา มารดา คู่สมรส หรือบุตรของผู้เอาประกันภัย
การฆ่าตัวตาย การพยายามฆ่าตัวตาย การทำร้ายร่างกายตนเอง หรือการพยายามทำร้ายร่างกายตนเอง ไม่ว่าจะเป็นการกระทําโดยตนเองหรือยินยอมให้ผู้อื่นกระทําไม่ว่าจะอยู่ในระหว่างวิกลจริตหรือไม่ก็ตาม ทั้งนี้รวมถึง อุบัติเหตุจากการที่ผู้เอาประกันภัย กิน ดื่ม หรือฉีดยาหรือสารมีพิษเข้าร่างกาย การใช้ยาเกินกว่าที่แพทย์สั่ง
การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นจากการกระทําของผู้เอาประกันภัยขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา สารเสพติดหรือยาเสพติดให้โทษจนไม่สามารถครองสติได้ คําว่า "ขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุรา" นั้น ในกรณีที่มีการตรวจเลือดให้ถือเกณฑ์มีระดับแอลกอฮอล์ในเลือดตั้งแต่ 150 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ขึ้นไป
การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันภัยก่ออาชญากรรมที่มีความผิดสถานหนัก หรือขณะถูกจับกุม หรือหนีการจับกุม
การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันภัย แข่งรถ หรือแข่งเรือทุกชนิด แข่งม้า แข่งสกีทุกชนิดรวมถึงเจ็ตสกีด้วยแข่งสเก็ต ชกมวย โดดร่ม (เว้นแต่การโดดร่มเพื่อรักษาชีวิต) ขณะกําลังขึ้นหรือกําลังลงหรือโดยสารอยู่ในบอลลูนหรือเครื่องร่อน เล่นบันจี้จัมพ์ ดําน้ำที่ต้องใช้ถังอากาศและเครื่องช่วยหายใจใต้น้ำ
สงคราม การรุกราน การกระทําที่มุ่งร้ายของศัตรูต่างชาติ หรือการกระทําที่มุ่งร้ายคล้ายสงคราม ไม่ว่าจะได้มีการประกาศสงครามหรือไม่ก็ตาม สงครามกลางเมือง การแข็งข้อ การกบฏ การจลาจล การนัดหยุดงาน การก่อความวุ่นวาย การปฏิวัติ การรัฐประหาร การประกาศกฎอัยการศึก หรือเหตุการณ์ใดๆ ซึ่งจะเป็นเหตุให้มีการประกาศหรือคงไว้ซึ่งกฎอัยการศึก
การก่อการร้าย
การแผ่รังสีหรือกัมมันตภาพรังสีจากเชื้อเพลิงนิวเคลียร์ และกรรมวิธีใด ๆ แห่งการแตกแยกตัวทางนิวเคลียร์ซึ่งดำเนินการติดต่อกันไปโดยตัวเอง
โดยมาตรฐานใหม่ จะไม่มีการระบุเป็นชื่อโรค แต่กำหนดเป็นลักษณะของคำนิยามที่ครอบคลุมแทน อย่างเช่น
การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery) หมายถึง การผ่าตัดใหญ่หรือการทําหัตถการทดแทนการผ่าตัดใหญ่ หรือการใช้เครื่องมือบําบัดรักษาพิเศษที่สามารถทดแทนการผ่าตัดใหญ่ได้ โดยไม่ต้องมีการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาลการผ่าตัด
การผ่าตัดเล็ก หมายถึง การผ่าตัดระดับผิวหนังหรือชั้นใต้ผิวหนัง หรือชั้นเยื่อบุ โดยใช้ยาชาเฉพาะที่ (Local/Topical Anaesthesia) หรือเฉพาะบริเวณ
ในมาตรฐานใหม่นั้นจะมีเงื่อนไขกรองคนที่เป็นโรคเรื้อรังที่บังคับชัดเจน คือ
สภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย (Pre-existing Condition) บริษัทจะไม่จ่ายผลประโยชน์ตามสัญญาเพิ่มเติมนี้ สำหรับโรคเรื้อรัง การเจ็บป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) หรือการบาดเจ็บ ที่ยังมิได้รักษาให้หายก่อนวันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติม หรือวันต่ออายุกรณีสัญญาเพิ่มเติมสิ้นผลบังคับ (Reinstatement) ครั้งสุดท้ายแล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นหลังสุด เว้นแต่
(ก) ผู้เอาประกันภัยได้แถลงให้บริษัททราบ และบริษัทยินยอมรับความเสี่ยงภัย โดยไม่มีเงื่อนไขยกเว้นความคุ้มครองดังกล่าว หรือ
(ข) โรคเรื้อรัง การบาดเจ็บ หรือการป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) นั้น ไม่ปรากฏอาการ ไม่ได้รับการตรวจรักษา หรือวินิจฉัยโดยแพทย์ หรือไม่ได้พบหรือปรึกษาแพทย์ ในระยะ 5 ปีก่อนวันที่สัญญาเพิ่มเติมที่เริ่มมีผลคุ้มครองเป็นครั้งแรก และในช่วงเวลา 3 ปี ตั้งแต่วันที่สัญญาเพิ่มเติมที่เริ่มมีผลคุ้มครองเป็นครั้งแรก
การเปลี่ยนแปลงนี้ทำให้ชัดเจนขึ้นว่า หากมีการเจ็บป่วยใดที่พบหรือปรึกษาแพทย์ใน 3 ปีหลังทำสัญญา จะมีการเก็บบันทึกเอาไว้เพื่อพิจารณาด้วย ไม่ใช่จะดูบันทึกพบแพทย์เพียงเฉพาะ 5 ปีก่อนทำสัญญาเท่านั้นในตอนที่อายุสัญญาได้เลย 3 ปีไปแล้วแบบมาตรฐานเก่า
ดังนั้นมาตรฐานใหม่นี้ การเคลมค่ารักษาครั้งแรกแม้จะเลย 3 ปีไปแล้ว โดยเฉพาะกับโรคที่อาจเกี่ยวข้องกับโรคเรื้อรังจะมีโอกาสสูงมากที่ต้องสำรองจ่ายไปก่อน โดยจะมีการย้อนดูประวัติการพบแพทย์ที่ยาวนานถึง 8 ปีด้วยกัน เพื่อให้มั่นใจว่าไม่ได้เป็นมาก่อนทำประกันจริง ๆ
หากยึดตามาตรฐานใหม่จะส่งผลให้มีระยะเวลาเพื่อตรวจสอบนาน 8 ปีเลยทีเดียว คือ ก่อนวันทำประกัน 5 ปี และหลังวันทำประกัน 3 ปี
โดยบริษัทประกันจะปรับใช้มาตรฐานใหม่ทั้งหมดภายในวันที่ 8 พ.ย. 64 นี้ เว้นแต่กับสัญญาสุขภาพแบบเก่าที่ลูกค้ายอมต่ออายุเรื่อย ๆ
โดยที่บางบริษัทประกัน จะมีการแจ้งเตือนไปยังลูกค้าว่าแผนเก่าจะปิดตัวลงแล้ว และจะเปิดแผนใหม่ขึ้นมา หากลูกค้าคนใดจะเปลี่ยนใจไปใช้แผนใหม่แทนให้แจ้งทำเรื่องเข้ามา ซึ่งอาจมีโอกาสไม่นับเป้นการทำสัญญาใหม่ ถ้าแผนประกันเก่ากับแผนประกันใหม่มีความเสี่ยงภัยที่ใกล้เคียงกันจริงๆ
แต่ถ้าหากแผนเก่าต่างกับแผนใหม่มาก โอกาสต้องทำสัญญาใหม่ หากต้องการมาตรฐานใหม่ก็มีสูงมาก
ทั้งนี้บริษัทประกันบางแห่งก็มีการพยายามจะปรับแผนเก่าให้ตรงกับมาตรฐานใหม่แทน ก็จะทำให้ลูกค้าไม่ต้องเลือกอะไร โดยเฉพาะในกรณีที่เบี้ยประกันไม่เพิ่มขึ้น
25 มิ.ย. 2564
12 ก.ค. 2564
23 มิ.ย. 2564
7 พ.ค. 2565